お申し込み

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2019年 第3回(11月9日,10日実施)のお申し込みは下記フォームより承っております。
申込送信後、すぐに確認メールをご登録のアドレスへ自動返信いたしますので、はじめに「@ibaraki-toppamosi.jp」のドメインを受信許可に設定にした上で、申込フォームにご入力ください。
※申込送信後に設定を変更しても間に合わない場合があります。

申し込み締切 11/6(水)正午 まで

※ただし満席となり次第、締切日を待たずに受付終了とさせていただきます。


「難関5高突破模試」は「有料」にて受験いただけます。

2019年 第3回 難関5高突破模試の参加申込(有料模試)
申込模試
模試会場  [ 教室の確認 ]
受験者氏名
   (漢字)

例:進学 太郎

セイ  メイ  (全角カタカナ)

例:シンガク タロウ

受験者性別
生年月日
学校名
記入例:○○中学校
保護者氏名 (漢字)
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
郵便番号
-(半角数字)  
住所

都道府県・市区町村・番地

例:茨城県つくば市竹園2-11-11

建物名・部屋番号


例:マンション竹園101
※部屋番号までご記入ください
お電話番号
例:029-000-0000
※半角数字、ハイフン付でご入力ください
メールアドレス

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ドメイン指定受信を設定している方は、「@ibaraki-toppamosi.jp」を許可するドメインに
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関連イベント ※中3生対象
11/2(土) 県学診対策授業
受験料のお支払い方法 お支払いは銀行振込でお願いいたします。(手数料は申込者様ご負担)
お振込先は申込受付時の自動送信メールにてお知らせします。
また、お振込みいただいた費用の返金はいたしかねます。
過去に難関5高突破模試を受験したことがありますか?
現在塾に通っていますか?
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